במידה שהגשתם תביעת ביטוח סיעוד, הנה נתון שכדאי שתדעו – לתביעה שהגשתם יש רק 50% סיכוי להתקבל על ידי חברת הביטוח.
ההשלכות של נתון זה הן חמורות ביותר, שכן ישנם מצבים רבים בהם מבוטחים סיעודיים לא מקבלים תשלומים מחברות הביטוח על אף שזהו התשלום שמבסס תנאי מחייה בסיסיים.
הסיבה לכך שחצי מהתביעות נדחות, היא שחברות הביטוח מצליחות להתחמק בדרכים שונות מתשלום.
עו"ד דוד סער: "נציג את הסיבות העיקריות לדחיית תביעות, את המלכודות והטריקים שהם משתמשות חברות הביטוח, ואת הדרך להתמודד עם העניין".
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא פוליסת ביטוח המזכה את המבוטח בתשלומים חודשיים במקרה שבו הוא יהפוך סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה.
כלומר, פוליסת הביטוח מגדירה מיהו אותו אדם סיעודי שזכאי לקבלת התשלומים, כך שבמקרה שאדם הופך לסיעודי, הוא צריך להוכיח כי הוא אכן עומד בתנאי הפוליסה על מנת להנות מהכיסוי הביטוחי.
באופן כללי, ההגדרה המקובלת לאדם סיעודי הוא אדם שאינו מסוגל לבצע בעצמו פעולות פשוטות, בסיסיות ויומיומיות כתוצאה ממחלה או ליקויים אחרים שנגרמו לו.
מהן הסיבות העיקריות שבגינן חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי?
ישנן מספר סיבות עיקריות שבגינן חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי:
- אי עמידה בהגדרות הקבועות בפוליסה – אחת הסיבות העיקריות שבגינה חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי היא שהמקרה אינו עומד בתנאי הפוליסה.
פוליסת הביטוח קובעת הגדרות ומונחים ספציפיים ויבשים, באופן שמקשה לעיתים על המבוטח להיכנס תחת הכיסוי הביטוחי.
- סייגים מסוימים שמבטלים את הזכאות לקבלת תשלומים – פוליסת הביטוח מגדירה גם מצבים שבהם על אף שמתקיימים התנאים, החברה תהיה פטורה מתשלום.
- הסתרת מידע רפואי – סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח קובע כי ניתן לדחות תביעה במקרים בהם המבוטח לא גילה מידע רפואי חשוב כאשר רכש את הביטוח.
- הפסקת הפוליסה ללא ידיעתו של המבוטח – בחלק מהמקרים חברת הביטוח טוענת כי הביטוח אינו בתוקף. אולם במקרים כאלו, יש נוהל קבוע המחייב להודיע למבוטח אודות העניין.
במידה שהחברה לא עשתה זאת, ישנו סיכוי שהתביעה תוכל להתקבל על אף שהביטוח אינו בתוקף.
הכירו את המלכודות של חברות הביטוח להתחמקות מתשלום ביטוח סיעוד
לצערנו, ישן מספר מלכודות שבהם חברות הביטוח משתמשות כדי להתחמק מתשלום ביטוח סיעוד. מדובר בשיטות מתוחכמות לגילוי מידע על המבוטח, שבדרך כלל קשה לומר באופן חד משמעי האם הפעולה חוקית או לא.
המלכודת הראשונה היא יצירת קשר אישי בין חוקר מטעם הביטוח לבין המבוטח. כלומר, החוקר יוצר קשר עם המבוטח במסגרת אחרת, שאינה קשורה לביטוח הסיעודי, וזאת במטרה לחשוף מידע שיפטור את חברת הביטוח מתשלום.
מלכודת נוספת, עשויה להיות מעקב מרחוק או תצפית, כגון שימוש ברשתות חברתיות על מנת לוודא את מצבו של המבוטח כך למשל אם יגלו שהמבוטח אכן יכול לבצע פעולה בסיסית, יוכלו לפטור עצמם מתשלום.
מלכוד שלישית שבה משתמשות חברות הביטוח הוא תחקור מקורבים, שמאפשר חשיפת מידע חדש אודות המבוטח באופן שייפגע בזכותו לקבל תשלום מחברת הביטוח.
כיצד מומלץ לפעול במצב שבו חברת הביטוח מתחמקת מתשלום?
ראשית, במצב שבו חברת הביטוח מתחמקת מתשלום ביטוח סיעודי, מומלץ לפנות לעורך דין ביטוח לאומי לקבלת ייעוץ משפטי בנושא. עורך הדין יבחן את המקרה שלכם ויידע להנחות אתכם באופן מדויק.
שנית, נסו להימנע כמה שניתן מלשוחח עם אחרים על מצבכם הרפואי, על יכולת התפקוד שלכם או על התביעה באופן כללי. צעד זה ימנע מכם ליפול במלכודות של חברות הביטוח.
בנוסף, חשוב להיזהר מפרסומים ברשתות חברתיות, שמא לא תיצרו מצג הסותר את התביעה שהגשתם לחברת הביטוח.
לסיכום, חברות הביטוח פועלות באופן מתוחכם על מנת להתחמק מתשלום תביעות ביטוח סיעוד.
על מנת להימנע מדחיית תביעתכם ומנפילה במלכודות שמציבה לכם חברת הביטוח, חשוב להתייעץ עם גורם מקצועי שיסייע לכם להגיש את התביעה ויעלה את סיכויי התביעה.
זכרו שחברות הביטוח מתאמצות למצוא סיבה מדוע לדחות את תביעתכם, לכן, עשו הכל כדי לא לספק להן סיבה טובה לדחיית התביעה.
לייעוץ מקצועי ראשוני ללא התחייבות 
חייג עכשיו
צור קשר